Pflegefinanzierung: Das 3-Topf-System bei Pflegekosten

Drei Kostenträger für Pflegeleistungen

Pflegeleistungen – ambulant zu Hause, in Tages- oder Nachtstrukturen oder im Pflegeheim, erbracht durch eine Pflegefachperson oder auf ärztliche Anordnung – werden nach einem bundesweit einheitlichen Grundprinzip auf drei Kostenträger verteilt (Art. 25a KVG):

1. Obligatorische Krankenpflegeversicherung: zahlt einen vom Bundesrat festgesetzten Beitrag, gestaffelt nach dem ausgewiesenen Pflegebedarf. Massgebend ist der Aufwand für Pflegeleistungen, die notwendig, effizient und kostengünstig erbracht werden.
2. Versicherte Person: darf für die von der Versicherung nicht gedeckten Pflegekosten höchstens mit 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags belastet werden – ein Deckel, keine feste Franchise. Der höchste Beitrag im Heim liegt aktuell bei CHF 115.20 pro Tag (Pflegebedarf über 220 Minuten, Art. 7a Abs. 3 KLV); 20 % davon ergeben als Höchstbeteiligung CHF 23.00 pro Tag (so nennt es das BAG: «maximal 23 Franken pro Tag»).
3. Kanton: übernimmt den verbleibenden Rest über die sogenannte Restfinanzierung.

Die ersten beiden Töpfe sind bundesweit gleich geregelt. Beim dritten – der Restfinanzierung – haben die Kantone einen eigenen Gestaltungsspielraum: Das Gesetz sagt nur, dass die Kantone die Restfinanzierung regeln müssen, nicht wie genau. Deshalb unterscheidet sich die konkrete Ausgestaltung (z. B. ob und wie Vermögen der versicherten Person zusätzlich herangezogen wird) von Kanton zu Kanton.

Zuständiger Kanton: der Wohnkanton, nicht der Standort des Heims

Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung ist der Kanton zuständig, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat – nicht der Kanton, in dem sich das Pflegeheim befindet. Bei ambulanter Pflege gilt dagegen die Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers (Art. 25a Abs. 5 KVG).

Der Eintritt in ein Pflegeheim allein begründet keine neue Zuständigkeit – der bisherige Wohnkanton bleibt zuständig, auch wenn das Heim in einem anderen Kanton liegt. Eine wichtige Ausnahme davon: War zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe im eigenen Wohnkanton verfügbar, übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons – und das Recht auf den Verbleib in diesem Heim ist dann unbefristet garantiert (siehe Pflegeheim in einem anderen Kanton: die Finanzierungslücke).

Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt

Für Pflegeleistungen, die sich unmittelbar im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und gemeinsam von einer Ärztin oder einem Arzt und einer Pflegefachperson im Spital angeordnet werden, gilt eine Sonderregel: Krankenversicherung und Wohnkanton übernehmen die Kosten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung – Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren dafür Pauschalen (Art. 25a Abs. 2 KVG).

Wenn Einkommen und Vermögen nicht ausreichen

Die 20-Prozent-Grenze für die versicherte Person und die kantonale Restfinanzierung lösen das Kostenproblem nicht in jedem Fall vollständig – Unterkunft und Betreuung im Heim sind davon separat zu tragen und können hohe Beträge ausmachen. Reichen Einkommen und Vermögen dafür nicht aus, greifen die Ergänzungsleistungen: Sie berücksichtigen im Heim andere, teils kantonal unterschiedliche Ausgabenposten und einen anderen Vermögensverzehr als bei Personen zu Hause – die Grundlagen des EL-Systems (Anspruch, Berechnungsprinzip, Vermögensverzehr) sind auf der Seite Ergänzungsleistungen zur AHV beschrieben. Wie hoch die 20-Prozent-Grenze in Franken ausfällt und wer die Restfinanzierung in welchem Kanton trägt, vergleicht die Seite Pflegekosten im Heim: Was Sie selbst zahlen.